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Archiv für die Kategorie ‘HWS-Schleudertrauma’

HWS-Schleudertrauma und Instabilität innerhalb der Kopfgelenke

15. Dezember 2008 Keine Kommentare

Die Vielzahl der Probleme nach Schleudertrauma-Verletzungen. Speziell die Instabilität der oberen Halswirbelverbindungen (also Instabilität der beiden Kopfgelenke)

Klinik des Schleudertraumas, Distorsionsverletzung

Diagnose und chirurgische Behandlung von Instabilitäten der Kopfgelenke (also am Kopf-Hals-Übergang: atlantoaxiale Instabilität und atlantookzipitale Instabilität)

Schleudertrauma – ein weltweites Problem

  • Jährlich über 400.000 Unfälle mit Nackenverletzungen in Deutschland
  • -10 % dieser Verletzungen benötigen eine medizinische Behandlung
  • Sehr verschiedenartige Symptome, die den Arzt leicht zur Annahme verleiten, es handle sich um ein psychogenes Problem oder es ginge um die Erstreitung von Versicherungsleistungen
  • Kaum ein Arzt hat Wissen über Instabilitäten des Kopf-Hals-Übergangs oder über atlanto-axiale Instabilitäten – die wenigsten Ärzte können zerviko-enzephale (cervicoencephale) Symptome erkennen oder einordnen
  • Traumazeichen sind in konventionellen Röntgen- oder Kernspin-Aufnahmen nicht sichtbar

Diagnose und Behandlung

Voraussetzung für eine erfolgversprechende Behandlung ist eine akkurate Diagnose.

Die Diagnose weist die weiterführende Behandlung (operative Versorgung (Indikation einer Wirbelsäulenchirurgie) oder konservative (nicht-invasive) Behandlung.

Pathophysiologische Ursachen

  • Kompression und/oder Elongation von funktionalem Nervengewebe
  • Kompression von Arterien (Basilararterie und/oder Vertebralarterien)
  • Hirnstamm-Irritationen, Hirnstamm-Schäden mit Störungen der Wahrnehmung, der Gefühle, der motorischen Fähigkeiten, der Wachheit und Verstandesklarheit, der Koordination und des Gleichgewichtes
  • Diffus-hypoxische Schäden, bzw. Mikroinfarkte im Vertebralis-Stromgebiet (Versorgungsgebiet der Vertebralarterien) durch intermittierende oder einmalige Durchblutungsstörungen

Als Folge von Irritationen (Verkippung, Verschiebung, Verdrehung, Kompression) im Bereich der Zwischenwirbel- und Kopfgelenke oder der Bandscheiben bedingt durch Verletzungen von Muskel und Bandstrukturen.

Diagnose

Voraussetzungen für eine akkurate Diagnose:

Exakte Anamnese

  • Anamnese über die Zeit vor dem Unfallereignis
  • Unfallanamnese
  • Frühe Symptome nach dem Unfall
  • Behandlung des Schleudertraumas
  • Verschlechterung der Symptome
  • Verschlechterung in den Jahren nach dem Unfall

Klinische Untersuchung

  • Untersuchung der Kopfbeweglichkeit
  • Schwindel, Benommenheit und/oder Übelkeit durch Kopfbewegungen (Nicht in allen Fällen!)
  • Veränderter Muskeltonus des Nackens, der Arme und Beine (Nicht in allen Fällen!)
  • Verändertes oder reduziertes Körpergefühl (Nicht in allen Fällen!)
  • Koordinationstests

Spezielle neuro-otologische Untersuchungen

Nicht erforderlich, da meist ohne jeglichen Befund

  • Visus-Beurteilung, Perimetrie (Gesichtsfeldmessungen)
  • Geruch
  • Balance-Symmetrie
  • Gehör, Audiometrie

Spezielle radiologische Untersuchung

Der wichtigste Teil der Diagnostik ist

  • Funktionelle Röntgenuntersuchung (Kippen des Kopfes mit zwei Händen)
  • Konventielles Röntgen von C1/C2
  • Funktionelle CT-Untersuchuung und
  • Funktionelle Magnetresonanz-Untersuchung (MRT) (Darstellung der Alar-Ligamente und der Synovialen Gelenkkapseln)

Behandlung

  • Chirurgische Behandlung
  • Stabilisierungsoperation C0-C3(/Cx)

Semantik des Schleudertraumaverletzung

Wissenschaftlichkeit der Schleudertrauma- oder Instabilitäts-Diagnose

Instabilitätszeichen

Instabilitätszeichen

Der Begriff Schleudertrauma ist recht aussagelos und das wird sicherlich vielfach von Opfern wie Versicherungen zu eigenen Gunsten ausgelegt, denn er bagatellisiert und beschreibt keine durch ein Unfallgeschehen klar nachweisbaren morphologischen Veränderungen.
Der Begriff beschreibt also keine Verletzung im eigentlichen Sinn.

Es können jedoch aus einer Schleudertrauma-Mechanik massive Verletzungen resultieren, deren Diagnostik und pathologische Wertigkeit bislang noch nicht Einzug in den wissenschaftlichen Konsens fanden. Daran allerdings scheinen sich Versicherungen momentan nicht allzusehr zu stoßen. Verletzungen wie Bandläsionen und Rupturen des Ligamentum transversum (selten) und der Ligamenta alaria (häufiger), sowie Verletzungen der Gelenkkapseln werden bei routinemäßigen posttraumatischen Untersuchungen in der Regel (noch) nicht erkannt, denn der bisherige “Goldstandard” zur Diagnostik und Behandlung des Schleudertrauma verlangt keine aussagefähigen Untersuchungen.

Beschriebene Verletzungen entziehen sich der Diagnostik durch gewöhnliche MRT- und Röntgenaufnahmen. Nützlich wäre eine Röntgenfunktionsaufnahme mit Kippung des Kopfes.

Sinnvoll wäre wohl auch eine Verletzungsquantifizierung im Zusammenhang mit dem Gebrauch der Diagnose “Schleudertrauma”. Dabei kämen zwei Wege zur Diskussion:
Entweder: folgenlose leichte Irritation nicht mehr als Schleudertrauma zu bezeichnen oder besser eine Aufspaltung des Krankheitsbildes Schleudertrauma in Schweregrade (Kopfgelenk-Instabilität durch Schleudertrauma oder “Folgenloses Schleudertrauma”).

Im zweiten Fall wäre folgende ärztliche Diagnostik vorzugeben: Erste Funktionsausnahme direkt nach dem Schleudertrauma und im Abstand von ca. 2-3 Wochen eine Kontroll-Funktionsaufnahme, denn Instabilitäten zeigen sich in der Regel erst nach einer Erstabheilung. Direkt nach dem Trauma ist von einem stark erhöhten Muskeltonus auszugehen, der eventuell die Instabilität maskieren könnte.

Der Begriff Schleudertrauma oder HWS-Distorsion unterteilen wir in Schweregrade:

  1. einfache oder leichte, folgenlose Distorsion der Halswirbelsäule
  2. folgenschwere Distorsion der Halswirbelsäule mit ligamentären Verletzungen und/oder Verletzungen innerhalb der Gelenkkapseln
  3. schwerwiegende Distorsion mit ausgeprägter Instabilität im Bereich der Halswirbelsäule (C0-C7), mit kompletten Rupturen von Bändern und Kapselgelenken

Zum Begriff des Trauma

Als Trauma (v. griech. τραύμα; Pl.: Traumata, v. griech. τραύματα) bezeichnet man in der Medizin eine Schädigung, Verletzung oder Wunde, die durch Gewalt von außen entsteht. Die Lehre der Verletzungsarten und ihrer Behandlung wird als Traumatologie bezeichnet.

Bei einer Mehrfachverletzung sind mehrere Körperregionen oder Organe betroffen bzw. verletzt. Besteht durch diese Mehrfachverletzung Lebensgefahr, so spricht man in der Medizin von einem Polytrauma.

Zum Heckaufprall-Geschehen

A rear-end collision. The car failed to stop.

A rear-end collision. The car failed to stop.

A rear-end collision (often called simply rear-end) is a traffic accident where a vehicle (usually an automobile or a truck) impacts the vehicle in front of it, so called because it thus hits its rear. It may also be a rail accident where a train runs into the rear of a preceding train.

Typical scenarios for rear-ends are i) a sudden deceleration by the first car (for example, to avoid someone crossing the street), ii) the following car that does not have the time to brake and impacts the first and iii) at a road junction the following car accelerates more rapidly than the leading.

In rear-ends, mechanical damage is equally shared by the two vehicles if they have identical plasticity and mass. Injuries to the occupants are usually much worse for the impacted vehicle, because occupants of the following vehicle often anticipate the imminent impact and take automatic measures.

As a rule of thumb, impacting into another car is equivalent to impacting into a rigid surface (like a wall) at half of the speed. This means that rear-ending a still car while going at 30 mph is equivalent, in terms of forces, to impacting a wall at 15 mph. The same is true for the impacted vehicle.

A typical medical consequence of rear-ends, even in case of collisions at moderate speed, is Whiplash.

For purposes of insurance and policing, the driver of the car that rear-ends the other car is almost always considered to be at fault due to not being within stopping distance or lack of attention. An exception to this rule comes into play if the impacted vehicle is in reverse gear.

The Ford Pinto became the focus of a major scandal when it was alleged that a flaw in its design could cause fuel-fed fires as the result of a rear-end collision, though the car was actually no more likely to cause such fires than similar models sold at the time.

Die Peitschenhiebverletzung

Im Jahre 1993 wurde ein genauer Ablauf einer Peitschenhiebbewegung von McConnell et al. erstellt. Das Team setzte gesunde erwachsene Männer in verschieden schwere Autos und führte mit ihnen Crashtests in Form von Auffahrunfällen durch. Hier nun die aufgezeichnete Sequenz eines Crashs mit 7,8 km/h :

  • Die ersten 100 Millisekunden (ms) nach dem Aufprall sind die Initialphase. Das getroffene Fahrzeug bewegt sich nach vorn, während die Person in die Rückenlehne gedrückt wird. Dadurch wird die Hüfte und der untere Teil des Rückens nach vorne oben bewegt. Gleichzeitig beginnt sich der obere Teil der Rückenlehne unter der Last des Rumpfes nach hinten zu beugen.
  • Die nächsten 100 ms bilden die Phase der Vorwärtsbeschleunigung. Die Rückenlehne erreicht ihre maximale Beugung von 10° nach hinten. Die Person bewegt sich nach oben vorne. Die Halsregion wurde axial zusammengestaucht, wobei die HWS gestreckt nach oben vorne gerichtet war. Zur gleichen Zeit beginnt sich der Kopf nach hinten abzurollen. Bei etwa 160 ms beginnt die vertikale Bewegung des Kopfes das Genick nach vorn zu ziehen, der Kopf bleibt in Streckhaltung
  • Die Phase der Rumpferholung erstreckt sich über die dritten 100 ms nach dem Aufprall. Jetzt hat der Kopf eine höhere relative Geschwindigkeit als der Rumpf. Die maximale Streckung von Kopf und Genick sind erreicht, ebenso die maximale vertikale Bewegung. Der Kopf beginnt nach 250 ms seine Vorwärtsbewegung, während sich der Rumpf wieder entlang der Rückenlehne abwärts bewegt. Die Rückenlehne begibt sich wieder in ihre normale Stellung.
  • Zwischen 300 und 400 ms nach dem Aufprall ist der Rumpf wieder komplett abgesenkt und bewegt sich mit der gleichen Geschwindigkeit wie das Auto. Der Kopf geht allmählich wieder in die Ursprungslage zurück. Bei den Probanden kam es am Ende der Phase zu einer bewussten Verlangsamung der Kopfbewegung
  • In der Restitutionsphase (400-600 ms) bewegen sich alle Körperteile mit der Geschwindigkeit des Fahrzeugs Die Bewegungen im Zusammenhang mit dem Aufprall sind nun abgeschlossen.

In unserer hochtechnisierten Welt, geschehen viele Unfälle; im Straßenverkehr, bei mechanisierten Arbeitsprozessen, beim Sport und in der Freizeit. Ein Unfall kann verschiedene Verletzungen zur Folge haben. Wir konzentrieren uns hier speziell auf Verletzungen innerhalb der Fachgebiete Orthopädie, Neurologie und Neurochirurgie.

Es können Knochen und Wirbelkörper verletzt werden, Muskeln und Faszien können Schaden nehmen. Ein Unfall kann aber auch zu Überspannungen oder Zerissen von Ligamenten (Haltebändern) führen, mit zum Teil ernsten Konsequenzen.

Eine der bekanntesten und auch am kontroversesten diskutieren Verletzungen ist das Schleudertrauma, das von Medizinern als HWS-Distorsion oder Distorsionsverletzung der Halswirbelsäule bezeichnet wird. Diese Bezeichnung schließt allgemein einen Schädelaufprall aus.In der Realität gehen jedoch solche Verletzungen meist mit Schädelaufprällen einher, da moderne Fahrzeuge in der Regel mit Kopfstützen und Airbags ausgerüstet sind.

The collision forces do not necessarily have to leave external damages on the head, rather they lead to compact brain injuries. In lethal cases, which appear seldom, greater bleedings of the head callosity can be found during the post mortem examination, even though no injuries can be seen from the outside. Then a whiplash injury by a rear impact accident with a compact brain injury is not an absolute whiplash injury. But also an absolute whiplash injury without head impact can lead to cerebral injuries. This could be proved in 1968 by Ommaya et al. in an experiment with monkeys. So a whiplash injury is a “distortion of the cervical spine with or without cerebral involvement”. According to the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders (Spitzer et al. 1995), peripheral disorders such as pain or stiffness in the neck and cerebral disorders such as headache, dizziness, hearing dysfunctions, ringing in the ears (tinnitus), concentration and memory disorders, deglutition dysfunctions and temporomandibular dysfuncions (functional disturbances in the area of the lower jaw at the passage to the temple) are symptomatic. A fibrillating or blurred sense of vision also appear frequently. These symptoms appear with a characteristic latency (time delay) of 0 to 72 hours. The cerebral symptoms mentioned above are relevant in order to chronify a disease. Unfortunately just these symptoms provoke heavy controversies among physicians during the assessment of the connection with the accident (causality). A whiplash injury can emerge almost everywhere: During a traffic accident, while doing sports or at work. Yes, it can even happen while skiing or in an airplane, although it has to be said that car accidents are by far the most frequent reason for a whiplash injury. The critical factor for the occurrence of a whiplash injury is not the place, but the mechanism of the accident, i.e. the body has to perform the movement of a whip stroke. The exact course of such a whip movement during a rear-end collision can be seen in the subchapter. The common diagnostic method with a whiplash injury of the cervical spine is shown in the adjacent diagram and can be looked up in appropriate medical literature. But there are examinations that are generally less known in the emergency departments of hospitals: First, the determination of the brain’s state is mostly missing, even though the appearance of the symptoms mentioned above indicate a damage. Second, the examination of the passage from head to neck is missing. And also the next problem appears here: The possible injuries of the brain, of the passage from head to neck and also of the jaw area (see above) need an interdisciplinary treatment. Thus, depending on the severity of the case specialists from orthopaedics, neurology, ENT medicine, maxillary surgery and neurosurgery would have to cooperate in the creation of a diagnosis and the corresponding treatment. Mostly a whiplash injury is only treated from the point of view of an orthopaedist. This may be sufficient in light cases of the whiplash injury. However, if the patient’s discomfort does not ease, examinations by the specialists mentioned above to clarify the circumstance would immediately have to be ordered. And this is mostly not done, with fatal consequences for the patient, so that irreparable damage can possibly result.

Injuries at the passage from head to neck

With a whiplash injury, the cervical spine is over-expanded. But not every “whip stroke” happens in the exact “nodding axis of the head”. If you collide with an obstacle e.g. by car in a rather lateral way, or if cars collide on a crossing, then it is absolutely possible that the whip stroke is triggered a little displaced from the normal nodding axis and that it includes a kind of “head shaking”. So it is indeed possible that twists also occur in the cervical spine.

Whiplash movement

Whiplash movement

And not only this: We know from the cervical spine’s anatomy that the cervical spine has a network of ligaments and arteries. Furthermore there is a joint connection (head joint) between the Atlas (C1) and the Axis (C2). This is the most flexible, but also the most unstable part of the spinal column. The Dens is a kind of “buttress” and prevents the head from over-flexion. All other movements like head shaking, nodding, turning the head etc. are secured by the ligaments and capsules. In a whiplash injury sometimes a rather violent and not consciously controllable over-flexion of the head occurred. That way it is possible that the head joint consisting of Atlas and Axis is “opened” more than its anatomical limits allow. Exactly this opening has to be prevented on the Axis by the three ligaments Ligamenta alaria right and left and Ligamenta cruciforme, as well as the Membrana atlantooccipitalis anterior on the Atlas, and they can now at least be over-expanded, but also be partially or completely torn. There is another ligament that can be abnormally expanded or torn apart: the Ligamenta transversum. This ligament prevents the Dens from touching the spinal cord. A “simple” over-expansion or twist of the cervical spine is normally cured after about six weeks, a ligament injury is not. And this is exactly where in my opinion an unnecessary and sometimes vehement discussion among physicians begins that is too often carried out to the patient’s disadvantage. The latter will hear an opinion from one doctor and from the other one a different opinion again. Why? The solution of the mystery lies in the exact examination of the patient’s passage from neck to head. Some physicians think that a whiplash injury is a rather light injury. If a damage of the cervical spine were existent, it would be visible on the X-ray images. If there is none, then it is just a whiplash injury. The other physicians have the point of view that the cervical spine can not only become injured in the middle section, but that the head joint and/or the ligaments can also be injured and that this has to be examined. How can an injury at the passage from neck to head be determined then?

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Olaf Posdzech, 2019

 

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